ESQUIZOFRENIA que es, definicion, concepto,significado,sintomas,tratamiento

Esquizofrenia que es, significado, alcance, definición, salud mental, psicosis, cobertura, vulnerabilidad, etiología, síntomas, tratamiento, fármacos.

Dentro de mis lecturas de historia encuentro que Juana I de Castilla, la hija de Isabel la católica y Fernando de Aragón, era llamada Juana la loca. Al parecer Juana padecía Esquizofrenia. Bueno, y la esquizofrenia, ¿eso qué es?
La esquizofrenia es un trastorno mental corriente y grave caracterizado por la pérdida de contacto con la realidad (psicosis)[1], presencia de alucinaciones (percepciones falsas), ideas delirantes (concepciones erróneas), pensamiento anormal, aplanamiento afectivo (restricción de la gama de emociones), abulia y deterioro de la actividad social y laboral del individuo.
Para complementar dicho concepto veamos lo que dice la OMS sobre lo que es la esquizofrenia: Es un “grupo de psicosis en las que se presenta una deformación fundamental de la personalidad, una distorsión característica del pensamiento, una sensación de ser dominado por fuerzas extrañas, delirios que pueden ser extravagantes, percepción perturbada, anormalidades en el afecto que no se ajusta a la situación real y autismo. Sin embargo, se mantienen usualmente una conciencia clara y una capacidad intelectual intacta...”.
Al parecer la cobertura de la esquizofrenia es del orden del 1% de la población, sin distingo de clases sociales, aunque parece incidir más en las clases socioeconómicas más bajas de áreas urbanas, quizá porque sus efectos discapacitantes conducen al desempleo y la pobreza. Por otro lado, la mayor prevalencia entre personas solteras puede ser reflejo del efecto de la enfermedad o sus precursores sobre la actividad social. La prevalencia es similar para hombres y mujeres. La edad álgida de comienzo se sitúa entre los 18 y los 25 años en hombres y los 26 a 45 en las mujeres. Sin embargo, no es infrecuente el inicio de la enfermedad durante la infancia, principios de la adolescencia o últimas fases de la vida.
Se ignora la causa específica de la esquizofrenia, aunque se sabe que tiene una base biológica. La explicación más ampliamente aceptada es el modelo de vulnerabilidad ante el estrés, según el cual la esquizofrenia acontece en personas con una susceptibilidad de base neurológica[2].
El inicio, la remisión y la recurrencia de esta enfermedad han sido considerados como productos de la interacción entre esta vulnerabilidad y factores estresantes ambientales.
La vulnerabilidad a la esquizofrenia puede incluir una predisposición genética, complicaciones intrauterinas, en el momento del nacimiento o posnatales, o bien infecciones virales del SNC. La exposición materna a situaciones de hambruna, influenza durante el segundo trimestre del embarazo e incompatibilidad Rh en un embarazo posterior se asocian a aumento del riesgo de esquizofrenia en los hijos.
Se han propuesto muchos indicadores de vulnerabilidad, clínicos y experimentales, pero ninguno de ellos se da siempre en todos los casos. Posibles indicadores de vulnerabilidad serían un déficit psicofisiológico para el procesamiento de la información y para la atención, junto con inhibición sensorial. 

En términos psicológicos y de comportamiento, la vulnerabilidad puede reflejarse por alteración de la competitividad a nivel social, desorganización cognitiva o distorsiones perceptivas, disminución de la capacidad de experimentar placer y otras deficiencias en los mecanismos generales de adaptación. Estos rasgos, sobre todo si son acusados, pueden deteriorar la actividad social, académica y laboral de personas vulnerables antes de que se inicien los síntomas de esquizofrenia en sí mismos. Estos factores discapacitantes a menudo limitan la recuperación funcional una vez que el trastorno ya se ha declarado.
La mayoría de las personas con esquizofrenia carecen de antecedentes familiares, pero sin embargo se han invocado los factores genéticos en su etiología. Los individuos con algún pariente en primer grado afectado de esquizofrenia tienen aproximadamente un 15% de riesgo de padecer la enfermedad, en comparación con el 1% de riesgo en la población general. En gemelos monocigóticos, si uno de ellos es esquizofrénico el otro tiene más del 50% de probabilidades de enfermar. Ciertas pruebas neurológicas y neuropsiquiátricas a menudo indican que entre pacientes con esquizofrenia se da más frecuentemente que en la población general la presencia de anormalidades en el seguimiento ocular, peores resultados en los tests cognitivos y de atención y deficiencia en la transmisión de estímulos sensoriales. Estos indicadores psicofisiológicos también pueden darse en familiares en primer grado de personas con esquizofrenia y tal vez indiquen vulnerabilidad antes del comienzo franco de la enfermedad.
Son diversos los factores de estrés ambiental que pueden desencadenar la aparición o recidiva de los síntomas en personas susceptibles. Como ejemplos, cabe citar acontecimientos vitales estresantes como el final de una relación o dejar el hogar para ir al servicio militar, incorporarse a un nuevo empleo o universidad, así como factores de estrés biológicos como el consumo abusivo de sustancias. Las tensiones en las relaciones familiares pueden ser tanto causa como consecuencia de frecuentes exacerbaciones de la enfermedad.
Los síntomas de la esquizofrenia son variables en tipo y gravedad[3]. Por lo general se agrupan en dos categorías: positivos y negativos (por déficit). Los síntomas positivos se caracterizan por exceso o distorsión de las funciones normales; los síntomas negativos, por la disminución o pérdida de aquéllas. Los pacientes pueden presentar síntomas de un tipo o de ambos.

Los síntomas positivos se dividen a su vez en 1) delirios y alucinaciones y 2) pensamiento desorganizado y comportamiento extraño. Los delirios y las alucinaciones a veces se consideran como los elementos psicóticos de la esquizofrenia. El delirio consiste en una creencia errónea por una mala interpretación de la realidad. En el de tipo persecutorio, el paciente cree que le siguen, le acosan, conspiran en su contra o le espían. El delirio de referencia lleva a pensar a la persona que ciertos pasajes de libros, periódicos, letras de canciones u otros mensajes del entorno están dirigidos específicamente a ella. Puede haber también ideas delirantes de robo o de imposición del pensamiento: el individuo cree que los demás pueden leer su mente, que sus pensamientos están siendo transmitidos a otras personas o que fuerzas ajenas a él están imponiéndose pensamientos e impulsos. Puede haber alucinaciones de cualquier modalidad sensorial (auditivas, olfatorias, gustatorias o táctiles), aunque las auditivas son con mucho las más frecuentes y características de la esquizofrenia. El paciente oye voces que hacen comentarios sobre su comportamiento, conversan unas con otras o emiten críticas y juicios severos sobre él mismo.

Los trastornos del pensamiento y el comportamiento extraño constituyen el grupo de síntomas positivos de desorganización. La desorganización del pensamiento se manifiesta fundamentalmente por un habla inconexa, con saltos de un tema a otro y sin objetivo aparente. El grado de desorganización del lenguaje puede ir desde lo leve hasta lo incoherente e incomprensible. El comportamiento extraño comprende desde las tonterías infantiloides hasta la agitación, pasando por la falta de higiene y una conducta inadecuada al contexto. Una forma extrema es el comportamiento motor catatónico, con rigidez postural, resistencia a los intentos de ser movido o actividad motora excesiva sin propósito ni estímulo provocador.

Los síntomas negativos (por déficit) consisten en aplanamiento afectivo, alogia (pobreza del habla), anhedonia y ausencia de sociabilidad. El aplanamiento afectivo se caracteriza por la inmovilidad y la falta de respuesta en la expresión facial del sujeto, el contacto visual pobre y la reducción del lenguaje corporal. La alogia o pobreza del habla se manifiesta por réplicas breves, lacónicas y que producen la sensación de vacío interior. La anhedonia (disminución de la capacidad para experimentar placer) se puede manifestar por una falta de interés por las cosas y por consumir un tiempo considerable en actividades carentes de propósito. La ausencia de sociabilidad se refiere a la falta de interés por las relaciones interpersonales. Los síntomas negativos con frecuencia se asocian a una pérdida general de motivación y una disminución del sentimiento de tener objetivos.
En algunos pacientes con esquizofrenia se presenta una reducción de la capacidad cognitiva, con alteración de la atención, del pensamiento abstracto y de la capacidad para resolver problemas. La gravedad de la afectación cognitiva es uno de los principales factores causantes de la incapacidad global de estos enfermos.
Los síntomas de la esquizofrenia típicamente acaban por producir un deterioro funcional en todas las actividades del individuo, interfiriendo notablemente en el trabajo, las relaciones sociales y el cuidado de uno mismo. Como consecuencia, es habitual que surjan situaciones de pérdida de empleo, aislamiento social, relaciones familiares deterioradas y disminución de la calidad de vida.

Algunos investigadores consideran la esquizofrenia como un trastorno único; otros, por el contrario, creen que se trata de un síndrome que incluye numerosos cuadros nosológicos. La clasificación clásica de los pacientes con esquizofrenia en grupos uniformes es: tipo paranoide, tipo desorganizado (hebefrenia)[4], tipo catatónico y tipo indiferenciado. La esquizofrenia paranoide se caracteriza por la presencia de ideas delirantes o alucinaciones auditivas, con conservación relativa de la capacidad cognoscitiva, la afectividad y el lenguaje[5]. La esquizofrenia desorganizada se caracteriza por lenguaje y comportamientos desorganizados y afectividad aplanada o inapropiada. En la esquizofrenia catatónica predominan los síntomas físicos, que pueden incluir inmovilidad, actividad motora excesiva y adopción de posturas extrañas[6]. En la esquizofrenia indiferenciada se observa una mezcla de síntomas. Entre todos estos tipos, los pacientes esquizofrénicos de tipo paranoide están menos discapacitados y suelen responder mejor al tratamiento.

La esquizofrenia también puede clasificarse basándose en la presencia e intensidad de síntomas negativos, tales como aplanamiento afectivo, falta de motivación y menor sentimiento de tener objetivos y sentido. Los pacientes pertenecientes al denominado subtipo de déficit tienen síntomas negativos prominentes, no atribuibles a otros factores, como depresión, ansiedad, entorno hipoestimulante y efectos secundarios de los fármacos. Este tipo de pacientes suelen estar más deteriorados, tienen peor pronóstico y son más resistentes al tratamiento que los del subtipo no deficitario, que pueden presentar delirio, alucinaciones y trastornos del pensamiento, pero están relativamente libres de síntomas negativos.
En una misma persona puede haber cambios de un tipo a otro con el paso del tiempo, generalmente de la forma paranoide a la desorganizada o indiferenciada, o del tipo no deficitario al que muestra déficit.

Se supone que La esquizofrenia se vincula a un 10% de riesgo de suicidio; de hecho, éste representa la principal causa de muerte de las personas con esquizofrenia y, en cualquier caso, la enfermedad reduce la expectativa de vida en 10 años por término medio.
La esquizofrenia supone un factor de riesgo relativamente modesto de comportamiento violento, en un grado mucho menor que el atribuible al consumo abusivo de sustancias. Las amenazas y los leves estallidos de agresividad son mucho más frecuentes que una conducta realmente peligrosa, que sí puede darse cuando el paciente obedece las instrucciones de sus alucinaciones auditivas o se defiende del ataque de un perseguidor imaginario. En muy raras ocasiones una persona gravemente deprimida, aislada y paranoide, puede atacar o incluso asesinar a alguien a quien percibe como el origen de sus conflictos (p. ej., una figura de autoridad, una persona famosa, su propia esposa).
Durante un período de 1 año, el pronóstico está íntimamente ligado al cumplimiento del tratamiento con psicofármacos; para períodos de tiempo más largos, el pronóstico es variable. En conjunto, 1/3 de los pacientes mejoran de forma notable y duradera; otro tercio mejora algo, con recaídas intermitentes y deterioro residual; por último, 1/3 sufre una grave incapacitación permanente. Son factores de buen pronóstico los siguientes: existencia de una capacidad funcional aceptable antes de la enfermedad, comienzo tardío y/o repentino, antecedentes familiares de trastornos del estado de ánimo en lugar de esquizofrenia, alteración cognitiva mínima y tipo de esquizofrenia paranoide o no deficitaria. Por el contrario, apuntan a un mal pronóstico: la edad de comienzo temprana, la pobreza funcional previa a la enfermedad, la historia familiar de esquizofrenia y el diagnóstico de tipo desorganizado o deficitario con muchos síntomas negativos. Los hombres tienen peor pronóstico que las mujeres; éstas responden mejor al tratamiento con fármacos antipsicóticos.
Tratamiento
Los síntomas de esquizofrenia suelen aparecer, por término medio, de 12 a 24 meses antes de que el paciente llegue a la consulta médica. El período de tiempo entre el comienzo de los síntomas psicóticos y el primer tratamiento, es decir, la duración de la psicosis no tratada, tiene relación con la rapidez y calidad de la respuesta y la gravedad de los síntomas negativos. Cuando el tratamiento se inicia precozmente los pacientes tienden a responder mejor y más deprisa. Sin medicación antipsicótica profiláctica, del 70 al 80% de los pacientes que han tenido un episodio de esquizofrenia vuelven a sufrir una recaída en los 12 meses siguientes. La medicación antipsicótica profiláctica continuada puede reducir las recidivas a un índice del 30% aproximadamente.
Los objetivos generales del tratamiento son reducir la gravedad de los síntomas psicóticos, prevenir las recidivas de episodios sintomáticos y el consiguiente deterioro funcional y ayudar al paciente a alcanzar un grado óptimo de actividad dentro de lo posible. Los principales elementos del tratamiento son los fármacos antipsicóticos, la rehabilitación mediante servicios de apoyo comunitarios y la psicoterapia.

Medicamentos antipsicóticos. Entre los fármacos antipsicóticos convencionales (neurolépticos) se encuentran la clorpromazina, la flufenazina, el haloperidol, la loxapina, la mesoridazina, la molindona, la perfenazina, la pimozida, la tioridazina, el tiotixeno y la trifluoperazina. Estos medicamentos se caracterizan por su afinidad por los receptores dopaminérgicos 2; se clasifican como de potencia alta, intermedia y baja. La forma de presentación varía según los diversos fármacos: tabletas, líquido y preparados para administración i.m. de acción corta o prolongada. La elección de uno u otro medicamento se basa en los efectos secundarios, la vía de administración requerida y la respuesta previa del paciente a ese medicamento.
Hay dos medicamentos antipsicóticos convencionales disponibles como preparados depot de acción prolongada, especialmente útiles para evitar el incumplimiento de la pauta de tratamiento, causa frecuente de exacerbación de síntomas y de falta de respuesta a la farmacoterapia; dichos medicamentos también ayudan en el caso de pacientes que no pueden tomar la medicación diaria por vía oral.
Los medicamentos antipsicóticos convencionales provocan efectos secundarios como sedación, distonía y rigidez muscular, temblor, elevación del nivel de prolactina y aumento de peso. La acatisia (inquietud motora) es un efecto secundario especialmente desagradable, que suele hacer que el paciente hospitalario rechace el tratamiento o no lo siga. Estos fármacos también pueden provocar discinesia tardía, un trastorno del movimiento consistente en fruncir involuntariamente los labios y mover la lengua y/o temblores de los brazos y las piernas. La incidencia de la discinesia tardía es del 5% aproximadamente por cada año de exposición al medicamento en pacientes que consumen fármacos antipsicóticos convencionales. En cerca del 2% de los casos, la discinesia desfigura de forma notable. Debido a este efecto secundario hay que evaluar cada 6 meses a los pacientes que llevan tratamiento de mantenimiento de larga duración; para ello puede utilizarse la Escala de movimientos involuntarios anormales. El síndrome neuroléptico maligno, efecto secundario infrecuente pero potencialmente fatal, se caracteriza por la presencia de rigidez, fiebre, inestabilidad autonómica y elevación de la creatinín-fosfocinasa.
Cerca del 30% de los pacientes con esquizofrenia no responden a los fármacos antipsicóticos convencionales (tratamiento refractario), pero puede que sí lo hagan a otros antipsicóticos atípicos. Estos últimos medicamentos tienen las siguientes propiedades: alivian los síntomas positivos, mejoran los negativos en mayor grado que los antipsicóticos convencionales, pueden mejorar los déficits cognitivos, son más eficaces para la esquizofrenia refractaria, es menos probable que causen efectos secundarios extrapiramidales (motores), tienen menos riesgo de discinesia tardía y no producen elevación de la prolactina o es muy pequeña.
Los fármacos antipsicóticos atípicos pueden tener afinidad selectiva por áreas cerebrales responsables de los síntomas de esquizofrenia y menor afinidad por otras áreas asociadas a síntomas motores y a elevación de la prolactina. Actúan sobre otros sistemas de neurotransmisores, incluido el de la serotonina, o tienen afinidad selectiva por tipos específicos de receptores de dopamina.
La clozapina, el primer fármaco antipsicótico atípico comercializado en Estados Unidos, es eficaz en el 50% de los pacientes resistentes a los medicamentos convencionales. La clozapina reduce los síntomas negativos, produce pocos efectos secundarios o ninguno y no provoca discinesia tardía, aunque puede tener otros efectos, como sedación, hipotensión, taquicardia, aumento de peso y aumento de la salivación. También puede producir convulsiones en función de la dosis. Su efecto secundario más grave es la agranulocitosis, que puede darse en cerca del 1% de los pacientes. En consecuencia, hay que hacer frecuentes recuentos de glóbulos blancos en sangre. La clozapina suele reservarse para pacientes que han respondido mal a otros medicamentos.
Los fármacos antipsicóticos atípicos más recientes ya comercializados o que pronto lo estarán son: risperidona, olanzapina, quetiapina, sertindole y ziprasidona. En la mayoría de los pacientes esquizofrénicos estos fármacos son más eficaces y tienen menos efectos secundarios que los antipsicóticos convencionales. Proporcionan muchos de los beneficios de la clozapina sin el riesgo de agranulocitosis, y generalmente son preferibles a los antipsicóticos convencionales para tratar episodios agudos y para prevenir las recidivas. Los antipsicóticos más recientes tienen una eficacia similar entre ellos, pero se diferencian en los efectos secundarios, de forma que la elección de uno u otro se basa en la respuesta del paciente y la vulnerabilidad a los efectos secundarios específicos. Para evaluar la eficacia suele hacer falta una prueba de 4 a 8 sem. Para el tratamiento de mantenimiento se utiliza la menor dosis útil para prevenir los síntomas.

Servicios de rehabilitación y apoyo comunitarios. Los programas de rehabilitación profesional y de entrenamiento en habilidades sociales ayudan a muchos pacientes a desarrollar su trabajo, hacer compras, cuidar de sí mismos, llevar una casa, reunirse con otras personas y trabajar en colaboración con los profesionales de la salud. Puede ser especialmente útil la promoción de empleo, consistente en proporcionar al paciente un puesto de trabajo en un entorno competitivo con un supervisor laboral, que contribuya a la adaptación al trabajo y sea un intermediario en la comunicación con los demás empleados, además de ayudar a resolver los problemas.
Los servicios de apoyo capacitan a muchos pacientes con esquizofrenia para integrarse en la comunidad. Algunos pacientes pueden necesitar vivir en pisos tutelados, donde una persona cualificada se encarga de asegurar el cumplimiento del tratamiento farmacológico. Los programas están organizados en diversos niveles de supervisión y en encuadres de alojamiento diferentes, desde el apoyo las 24 h del día hasta las visitas periódicas al domicilio. Así se promueve la autonomía de los pacientes a la vez que se les brinda la asistencia suficiente para reducir al mínimo las probabilidades de recaída y la necesidad de hospitalización. Los programas comunitarios más enérgicos proporcionan servicios en el hogar del paciente u otro domicilio y se basan en una proporción personal/paciente muy elevada, de forma que el equipo terapéutico aporta todo o casi todo lo necesario para el tratamiento.
La hospitalización o la asistencia en crisis en un hospital alternativo pueden ser necesarias durante las recaídas graves, mientras que el ingreso involuntario puede hacer falta cuando el paciente es peligroso para sí mismo o para los demás. A pesar de la bondad de los servicios de rehabilitación y de apoyo comunitario, un pequeño porcentaje de pacientes requiere asistencia en régimen cerrado por largo tiempo u otras medidas de apoyo, sobre todo los que presentan graves déficit cognitivos y los resistentes a la farmacoterapia.
Psicoterapia
El objetivo de la psicoterapia es establecer una relación de colaboración entre paciente, familia y médico, que enseñe al paciente a comprender y manejar su enfermedad, administrarse los medicamentos prescritos y afrontar el estrés de forma más eficaz.
La calidad de la relación médico-paciente a menudo es un determinante mayor de los resultados del tratamiento. Una forma de abordaje corriente es la combinación de farmacoterapia y psicoterapia, pero existen pocas líneas maestras empíricas al respecto. La psicoterapia más eficaz probablemente sea la orientada a cubrir las necesidades básicas de tipo social del paciente, dar apoyo y educar respecto a la naturaleza de la enfermedad, así como promover actividades adaptativas, todo ello basado en la empatía y la comprensión dinámica de la esquizofrenia. Muchos pacientes necesitan apoyo psicológico empático para adaptarse a lo que a menudo es una enfermedad de por vida, que puede limitar sustancialmente la operatividad personal. En primer lugar es necesario hacer un diseño del tratamiento, enfocado a asegurar el acceso del paciente a las prestaciones necesarias, los equipos de tratamiento oportunos y un alojamiento seguro y asequible, condiciones éstas imprescindibles para abordar otros objetivos terapéuticos. En el caso de pacientes que viven con su familia, la intervención psicoeducativa puede reducir el índice de recaídas. Ciertos grupos de apoyo y sociedades para la defensa del enfermo proporcionan a las familias la información pertinente para cuidar y apoyar al pariente enfermo, a la vez que actúan como sistemas de lucha legal. [7]
[1] Las psicosis constituyen un trastorno cualitativo de la personalidad, global y por lo general grave, cuya aparición implica, a menudo, una “ruptura” en la continuidad biográfica del paciente. Sin embargo, el concepto de psicosis no responde a una realidad homogénea. Con frecuencia se define por oposición al concepto de neurosis. En tal caso, lo más coherente sería considerar que el enfermo psicótico no tiene conciencia de su enfermedad y/o no efectúa una crítica de ella, en tanto que el neurótico reconoce sus síntomas.
[2] Algunos investigadores tratan de establecer una relación directa (ambiental por decirlo así) entre los progenitores y el estado psicótico del paciente, que ha fracasado en su organización del Yo; presencia de la llamada madre “esquizofrenógena” frente a un padre dependiente y pasivo, etc.
[3] Puede ser muy compleja además. Una posibilidad de evaluación podría centrárse en los llamados síntomas primarios (BLEULER), supuestamente condicionados por el proceso orgánico, entre los que destacan el autismo, la ambivalencia, los trastornos de la afectividad, los trastornos de la asociación en la esfera del pensamiento o en la volitiva, la pasividad, etc., y los síntomas secundarios, que forman parte de la supraestructura psicógena y entre los que figuran, según el autor citado, las ilusiones, las alucinaciones, los delirios y los síntomas catatónicos. No menos valor tienen los síntomas de primer rango (SCHNEIDER), cuya presencia permite, según dicho autor, diagnosticar una esquizofrenia: 1. Difusión del pensamiento: los pensamientos escapan de la cabeza del paciente. Eco y robo del pensamiento. 2. Experiencias de alienación: el paciente tiene la experiencia de que sus deseos y pensamientos no son suyos. 3. Experiencias de influencia: el paciente experimenta que sus deseos y pensamientos le son impuestos. 4. Alucinaciones auditivas: alucinaciones que aparecen con completa claridad de conciencia, son complejas y se exteriorizan. 5. Percepciones delirantes: percepciones normales a las que el paciente atribuye un carácter especial.
[4] Hebefrénica. Suele iniciarse en la adolescencia y en adultos jóvenes, con síntomas de astenia, desinterés general, insomnio y fatigabilidad, a los que acompañan rarezas y extravagancias, refugio en un mundo fantástico, disgregación progresiva y curso frecuente hacia un deterioro final.
[5] Forma más tardía, propia de adultos, en la que predominan los trastornos del pensamiento (ideas delirantes de persecución, de perjuicio, de celos, etc.) y los trastornos sensoperceptivos (alucinaciones verbales).
[6] Forma con predominio de sintomatología psicomotriz con actitudes de negativismo, mutismo, conductas impulsivas, estereotipadas, repetitivas, amaneramientos, catalepsia o flexibilidad cérea en algunos casos, crisis de intensa agitación psicomotriz, estupor, etc.
[7] Tomado de la DÉCIMA EDICIÓN ESPAÑOLA EL MANUAL MERCK DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO, Harcourt Madrid, 1999. Complementado con apuntes de: Farreras Rozman. Medicina Interna. Edición en Cd-Rom decimotercera edición, 1996, Ediciones Doyma SA y Mosby-Doyma Libros SA.

Comentarios

Entradas más populares de este blog

Que es Teoría-definición-concepto-significado-ciencia-filosofía-lógica

12 tribus de Israel-significado-historia-tradición-biblia-banderas-piedras

Que es inferencia-concepto-definición-ejemplos-significado